内淋巴囊减压(页 1) - 眼耳鼻喉 - 中国绿色健康网 "2009执业医师考试|健康|心理|中医|西医|病历讨论|健康咨询|在线电影医学交流|医考|中西医结合|职业医师考试|医生|医学|技能考试成绩查询-职业医师"

wei9931 发表于 2008-8-28 23:00

内淋巴囊减压

本术近期控制眩晕效果较好，80％有效；对耳鸣效果较差，仅25％～30％病人耳鸣消失；近期听力略有下降，术后1～2个月听力可恢复至术前水平，30％病人听力改善。远期效果稍差，仅有65％病例不再出现眩晕发作。由于有一定复发率，适应证应选择适当，适于典型海尼埃病，单侧低频感音性聋不超过 60dB，2kHZ以上听力较好，有波动性，重振试验阳性，耳蜗电图示－SP／AP>0.37者，适于内淋巴囊减压术。手术是通过乳突腔去除颅后窝脑板，使内淋巴囊得以扩张，以减少内淋巴系统的压力，并可切开内淋巴囊外壁，将内淋巴液向乳突腔引流，开放处做成一永久性阀门，可保证内淋巴压力增高时得以引流。该手术要领为内淋巴囊部的脑膜要广泛暴露，同时暴露颅后窝的脑膜；明确后半规管的位置，可以从其后面达内淋巴囊，不暴露后半观管蓝线，可减少后半规管的损伤。 【麻醉与体位】 　　一般采用全麻，很少采用局麻。病人平卧，头偏向对测，按乳突根治术术式碘酒酒精消毒外耳道及乳突区皮肤，铺无菌巾。 【手术步骤】 （l）按 "单纯乳突凿开术"步骤在鼓窦暴露后，磨除乳突气房，认清水平半观管、乙状窦和中颅窝脑板、窦脑膜角。在颅中窝脑板、乙状窦和外半规管之间为Trautmann三角区，在此三角深面为颅后窝脑膜。向下磨除乳突尖气房，暴露二腹肌峡，完成"单纯乳突凿开术"。 （2）磨除内淋巴囊表面骨质：开放乳突腔后，显露出外半规管，继续向后向深部磨除后半规管表面骨质，暴露其外形不需磨出蓝线，内淋巴囊位干后半规管的后下方、乙状窦之前，相当于外半规管前后轴延线即 Donaldson假想线之下，用小号磨光钻在颅后窝骨板磨除约 1cm X 2cm骨质，即内淋巴囊表面的骨质。 （3）显露内淋巴囊：在Trautmann三角区骨板磨除后，用剥离器向内、向上分离岩锥后侧的脑膜3～4mm，即可显露白色内淋巴囊与上下呈浅蓝色脑膜，囊壁处脑膜增厚，没有血管走行，用钝针轻压，可使内淋巴囊突出，以确定其上下界，在内淋巴囊窝的最前部，去除少量骨质，进一步分离硬脑膜。此外，硬脑膜与岩锥骨粘连较紧，并有一骨性隆起，为前庭导水管出口处，可进一步确定内淋巴囊的位置。梅尼埃病病人常常乳突气化不好时，乙状窦向前移位，限制内淋巴囊后缘的显露，应尽量磨薄乙状窦骨壁或去掉骨壁，以扩大Trautmann三角区面积，用脑棉保护乙状窦避免损伤。有人认为，此时已达到内淋巴系统减压的目的，可结束手术。 （4）切开内淋巴囊：确定好内淋巴囊的部位后，用小镰状刀由后向前切开其外侧壁，可延至后半规管的下面，即可见少量淋巴液由内淋巴曼和切口前端的内淋巴管流出。为了保持引流通畅不再闭合，切口尽可能大，并将内淋巴囊外侧壁切除一部分造成缺口，或将其向外翻转，借助岩锥后面后半规管的坚硬骨质压迫翻转外壁．使之不易夏回，保持引流通畅，内淋巴液不断向乳突腔流出，达到内淋巴减压的目的。 （5）封闭术腔：用抗生素液清洗术腔后，放入少许明胶海绵，分两层缝合软组织，橡皮片引流，包扎，结束手术。 【术中注意要点】 内淋巴囊手术中可能遇到的问题： （1）内淋巴囊找不到：由于乳突气化不良，内淋巴囊所在的岩部后壁可能呈额状面，将手术显微镜置于额侧由前向后看，内淋巴囊窝区及向前突的乙状窦又被外耳道遮住。去除一部分骨性外耳道，向前牵开软组织可看到窦前区，打开后颅窝脑板即可见到内淋巴囊。小的内淋巴囊只在位于内淋巴管管口附近、后半规管深面的范围内。 （2）乙状窦和后半规管间距过小；硬化型或小乳交、乙状窦不一定前置，内淋巴囊不是位于乙状窦前面，而是在其内侧面，在寻找内淋巴囊时，将病人头位转向术者，显微镜的角度尽可能转成垂直，用钻石钻头将外耳道后壁磨薄，以得到较好视野，注意勿损伤面神经。若乙状窦明显突出，可在其四周磨除骨质，使乙状窦表面留一层薄的岛状骨片保护乙状窦壁，然后向后牵引，这样可清楚地暴露窦前间隙。窦前间隙显露不良者，内淋巴囊常常比较小而不易找到。 （3）后半规管损伤：乙状窦与后半规管之间隙狭小，多见于乳突气化不良者，内淋巴囊常处于偏下位靠近颈静脉球。应当用小号钻头或钻石钻头蘑除骨质，偏低处打开颅后窝骨板，并严密注意有无后半观管的蓝线出现，一旦后半规管磨损，应立即取筋膜覆盖，避免用吸引器对准搭管吸引造成感音神经性耳聋。 （4）面神经损伤：在乳空气化不好、乙状窦前移的情况下，内淋巴囊小不易找到，在向前扩充视野时易损伤面神经垂直段，用小钻石钻磨研或用面神经探测仪监测可防止面神 经损伤。一旦损伤，应根据损伤轻重进行相应处理。 （5）脑膜损伤；多在寻找内淋巴囊时，误将脑膜切开；或在磨开颅后窝骨板时电钻损伤脑膜，造成脑膜撕裂。如脑膜撕裂并无缺损，可用丝线缝合，如撕裂并伴组织缺损时，可取颞肌筋膜修补，一般效果良好；用钻石钻头磨颅后窝骨板，在内淋巴囊位置有变异时仔细辨认，可防止脑膜损伤。 （6）颈静脉球损伤：熟悉解剖可避免损伤颈静脉球，但在低位内淋巴囊或高位颈静脉球达后半规管高度时易发生损伤，应设法避免；一旦损伤应用明胶海绵及碘仿纱条压迫止血。 【术后处理】 （1）按全麻术后护理常规每2～4小时观察瞳孔及体温、脉搏、呼吸、血压1次。 （2）术后3天静滴广谱抗生素，3d后改为肌注直至拆线。 （3）术后3天若眩晕消除可下地，起床后避免头部过度活动。 （4）术后7天拆除皮肤缝线和耳道填塞纱条。 （5）术后10天针对轻度眩晕症状及半规管轻瘫，进行前房功能训练治疗。 （6）术后3个月、6个月和1年作听力及眼震电图复查。 【主要并发症】 （1）耳聋；少数病例术后听力暂时下降，可能由于乳突或中耳腔有积血，传喜障碍，术后1～2个月积血吸收或排泄，听力可恢复。若为永久性下降，可能为手术时暴露和损伤后半规管，亦可能为疾病本身发展，手术未能控制而使听力进一步下降，则为感音神经性聋。 （2）脑脊液促：术后3～4天伤口有少许脑脊液漏出，待伤口愈合后可自行停止，约有2％病人需在局麻下打开伤口用颞肌填塞方能治愈。 （3）脑膜炎：由于消毒不严或手术创伤引起，术后用大量广谱抗生素静滴，可防止术后脑膜炎的发生。 （4）面瘫：当乳突气化不良时乙状窦与后半规管间距离过小，在磨除窦前间隙颅后窝骨板时，易损伤面神经垂直段。 （5）颅内血肿；去除领后窝骨极后，止血不彻底时可形成颅内血肿，术中彻底止血可防止颅内血肿形成。 （6）眩晕不减轻或复发：梅尼埃病晚期，毛细胞已退变，或前庭膜被推向前庭阶骨壁并失去弹性不能复原，虽行内淋巴囊减压术，眩晕不缓解。术后数月内淋巴囊切口颁痕狭窄或闭锁，再次形成内淋巴积水而眩晕；可改行其他手术。

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内淋巴囊减压